手話通訳者等(要約筆記奉仕員)派遣申請書
年　月　日　
　石巻市長(あて)
次のとおり(手話通訳者・手話奉仕員・要約筆記奉仕員)の派遣を申請します。
ふりがな
申請者氏名	　	
住所	　	TEL	　	
		FAX	　	

日時	　　　年　　　月　　　日(　　　)　　　　　～	
場所	　	
内容	　	
待ち合せ時間	時　　　　分	待ち合せ場所	　	
備考	　	

　※　参考となる資料(案内等)がある場合は、申請書と一緒にお送りください。
　	

【事務処理欄】
派遣者名	区分	対象者	
　	　	□　手話通訳
□　手話奉仕
□　要約筆記	
　身障手帳　　　級

　障害名	
　	　			
担当	　	承認印	　			

内容確認	派遣手配	派遣依頼	派遣決定	台帳記入	報告書	照合	パソコン入力