Title: 登米市身体障害者用自動車改造費補助金交付要綱
Author: 情報発信
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Company: Hewlett-Packard Company

様式第１号（第７条関係）

意思疎通支援者派遣申込書

年　　月　　日

　大河原町長　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　（　　　）　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　Fax：　　　　（　　　）　　　　　　　　

　下記の事由により、意思疎通支援者（手話通訳者・要約筆記者）の派遣について、申し込みます。

記

派遣日時

年　　月　　日（　　）
　　　　　　　　　　　　　時　　分から　　　　時　　分まで

派遣場所
（待合せ場所）

名称

| 所在地 |
| ＦＡＸ・電話 |
| 待合せ時間 | 時　　分

依頼の内容
（派遣を必要とする理由又は行事名等を記入すること。）

その他
（派遣依頼に当たって連絡しておきたい事項等）