Title: 様式第１号
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: nakamura

年　　月　　日　　

　　　女川町長　様

　　下記により、（　手話通訳者　・　要約筆記者　）の派遣を依頼いたします。
依頼者名 |
住所 | | TEL |
| | FAX |
日時 | 年　　　月　　　日（　　　）　　　　　～
場所 |
内容 |
待合せ時間 | 時　　　　分 | 待合せ場所 |
備考 |

参考となる資料（案内等）がある場合は、申請書と一緒にお送りください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　【事務処理欄】

派 遣 者 名 | 区　分 | 対　象　者

□ 手話通訳

□ 要約筆記

身障手帳　　　級

　障害名

担　　当 | | 承 認 印 | | |

内容
確認

派遣
手配

派遣
依頼

派遣
決定

台帳
記入

報告書

照　合